Blue Cross Blue Shield Association tarafından yayımlanan araştırma, sağlık hizmeti sağlayıcılarının yapay zeka destekli araçlarla hasta kayıtlarına daha fazla ikincil tanı işlemesinin, sigorta şirketlerinin iki yıllık dönemde yaklaşık 942 milyon dolar ek maliyet üstlenmesine yol açtığını ortaya koydu. 2024 ve 2025 yıllarını kapsayan çalışma, bu tanı artışının BCBSA ağındaki şirketlere 653 milyon dolarlık ilave yük oluşturduğunu gösterdi. Aynı çalışma, 2023 yılına kıyasla daha karmaşık ve yoğun bakım gerektirdiği kayda geçen vakaların toplam maliyete etkisinin iki yılda 942 milyon dolara ulaştığını belgeledi. ABD genelinde 31 bağımsız sigorta şirketini bünyesinde barındıran ve toplamda 100 milyondan fazla kişiye sağlık sigortası sağlayan kuruluşun araştırması, hastanelerde yatarak tedavi gören hastaların faturalandırma kayıtları incelenerek yapıldı. Bulgular, sağlık sigortası sektörünün son dönemde dile getirdiği, hastanelerin yapay zeka araçlarıyla geri ödeme taleplerini şişirdiği yönündeki tezine somut veri sağlıyor.
Sağlık kuruluşlarının kullandığı ve mevcut hasta kayıtlarını tarayıp hasta-doktor görüşmelerini dinleyerek otomatik not oluşturan sistemler, hekimlerin hastanın asıl şikayetinin yanı sıra tespit ettiği diğer sağlık sorunlarını daha sık kayıt altına almasına imkân tanıyor. Yapay zeka destekli bu araçların devreye girmesiyle hastanın durumunun daha karmaşık olarak kayda geçmesi, sigorta şirketlerinin aynı hasta için daha yüksek ödeme yapması sonucunu doğuruyor. BCBSA Ürün ve Veri Bilimi Kıdemli Başkan Yardımcısı Luke Chalker, hastaların gerçekten daha ağır durumda olması hâlinde daha fazla tedavi görmelerinin bekleneceğini söyledi. Ancak araştırma kapsamındaki veriler, kaydedilen karmaşık tanı sayısındaki artışa karşın uygulanan tedavilerde aynı yönde bir yükseliş olmadığını gösteriyor.
Faturalandırma kayıtlarındaki değişimin en net görüldüğü alanlardan biri büyük bağırsak ameliyatı geçiren hastalar oldu. Bu hastalarda bağırsak tıkanıklığına yönelik ek tanılar yüzde 55, vücutta aşırı asit birikimine dair tanılar ise yüzde 33 oranında arttı. Buna karşın bu hastalara uygulanan tedavilerde benzer bir yükseliş kaydedilmedi. BCBSA Klinik İşler Başkan Yardımcısı Dr. Razia Hashmi, bağırsak ameliyatı geçiren hastalarda daha karmaşık sağlık sorunlarının kayda geçmesine rağmen tedavi oranlarının aynı ölçüde artmadığını ifade etti. Anemi tanısı konulan hasta sayısı yükselirken, aneminin yaygın tedavi yöntemlerinden biri olan kan nakli oranlarının sabit kalması bu tabloyu destekleyen örnekler arasında yer aldı.
Chalker, tanılar ile tedavi arasındaki kopukluğun yapay zekanın daha hasta insanları değil, daha fazla faturalandırılabilir durumu tespit ettiğini düşündürdüğünü belirtti. Bu değerlendirme, sağlık hizmetlerinde yapay zeka kullanımının klinik fayda ile finansal etki arasındaki dengesinin nasıl kurulacağı sorusunu gündeme taşıyor. Araştırmacılar, bulguların yapay zekanın yanlış tanı koyduğunu doğrudan göstermediğini vurguluyor. Araştırmacılar ayrıca tanı sayısındaki artış ile uygulanan tedaviler arasındaki uyumsuzluğun ayrıca incelenmesi gerektiğini vurguluyor. Sigorta şirketlerinin geri ödeme taleplerindeki artışa ilişkin itirazları, sağlık ekonomisi açısından maliyet baskısını yükselten bir başlık olarak gündemde yer alıyor.
Sağlık sigortası sistemlerinde tanı kodlarının doğrudan ödeme tutarını belirlemesi, ikincil tanı kayıtlarındaki artışı yalnızca klinik bir mesele olmaktan çıkarıp mali bir mesele hâline getiriyor. Yatarak tedavi gören hastaların faturalandırma kayıtları üzerinden yürütülen çalışma, hastane ile sigorta şirketi arasındaki geri ödeme ilişkisinde yapay zeka araçlarının oynadığı rolü rakamlarla ortaya koyuyor. İki yıllık dönemde ortaya çıkan 942 milyon dolarlık ek yük, bu teknolojilerin sağlık hizmeti sunumundaki yeri tartışılırken göz önünde bulundurulması gereken bir veri olarak kayıtlara geçti.
